Justiça obriga convênio a indenizar cirurgia de mama

Em consulta regular com seu médico uma adolescente foi diagnosticada com hipertrofia de mama, doença que ocasiona dorsalgia crônica associada à cifose torácica, situação na qual o procedimento cirúrgico é plenamente recomendado. Seu convênio, a Bradesco Saúde, contudo, não autorizou a intervenção, aduzindo que o contrato cobria cirurgia somente em caso de câncer de mama, probabilidade de desenvolver câncer de mama, lesões traumáticas e tumores em geral e que o procedimento pretendido seria estético e não constava do rol da Agência Nacional de Saúde- ANS.

Como as dores eram insuportáveis e se agravavam com o tempo, sua família arcou com os valores do procedimento para depois buscar no Judiciário o ressarcimento das despesas a título de danos materiais.

Proposta a demanda, o juiz de primeiro grau condenou o plano de saúde a “ressarcir os custos dispendidos pela autora com a realização da cirurgia, no valor de R$ 14.597,84”. Inconformada com a sentença, Bradesco Seguros apelou ao TJSP onde, por unanimidade, em 03/05/2019, os desembargadores da 7ª Câmara de Direito Privado acolheram o parecer do relator, José Rubens Queiroz Gomes, e mantiveram a decisão monocrática.

Para ele, “a cirurgia mamoplastia redutora indicada para a autora não é estética, muito pelo contrário”, porque “foi prescrita como forma de tratamento do quadro de dor e alteração da coluna”, lembrando que “a jurisprudência vem reiteradamente afirmando que a cirurgia de redução de mamas, como a dos autos, constitui na verdade continuação de um tratamento e não um procedimento puramente estético, não podendo, por isso, ser excluída”.

Com relação à alegação de falta de previsão pela ANS, o magistrado aduziu ser “importante destacar que a ausência de previsão expressa de procedimento em rol publicado pela ANS não se presta a obstar tratamento médico, tampouco enseja negativa de fornecimento por parte do plano de saúde. Cediço que o rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo, e eventual limitação de direitos do consumidor, como a exclusão de procedimentos médicos, deve ser de efetuada de forma clara, direta, em destaque e por escrito, o que não é o caso”, concluindo ao final que “sob qualquer ângulo que se analise o tema posto em julgamento, verifica-se que compete ao plano de saúde fornecer à autora o completo tratamento da doença, incluindo a epigrafada cirurgia, tendo em vista que o caráter é reparador e não estético”.

O caso merece reflexão.
Os danos materiais, que correspondem aos valores gastos com a cirurgia negada pelo plano de saúde, serão ressarcidos. Mas tenho que essa conduta, a de negar procedimentos legítimos e reconhecidos pela jurisprudência como de acobertamento obrigatório pelos planos e impondo ao consumidor do plano a surpresa indesejável de diante de um infortúnio ter de arcar com os custos de tratamento/ procedimento e de ter de buscar no judiciário a devolução desses valores causa um outro tipo de dano.

É que esse abuso do direito, de se valer das vias legais e jurídicas para postergar o cumprimento de uma obrigação inescusável, deve ser fixado numericamente não apenas para afastar a repetição do mau comportamento da parte desidiosa, funcionando como desestimulador de uma conduta eivada, mas também para diminuir os dissabores e infortúnios suportados pela parte hipossuficiente da relação contratual, principalmente quando a relação é entre uma empresa de plano de saúde e o consumidor.